PLANOS DE SAÚDE

PLANOS DE SAÚDE - LEI 12.764/2012

DIREITO A TRATAMENTO

 

De acordo com a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos das Pessoas com Autismo, portadores do TEA têm o direito a tratamento custeado pelos planos e seguros de saúde, prevendo a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com TEA.

COBERTURA PLANOS DE SAÚDE

O IG @direitoautista esclarece:

"Portadores de transtorno do espectro autista têm o direito a tratamento custeado pelos planos de saúde!⠀

A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade.⠀

Os profissionais que habitualmente fazem parte dessa equipe multidisciplinar são o psiquiatra ou neurologista infantil, psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional.⠀

A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10.

Da mesma forma, a lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.⠀

A legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.⠀
Qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo portador de transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva.⠀

Faça valer os seus direitos!⠀
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CLÁUSULA ABUSIVA

O IG @direitoautista esclarece:

"É abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS.⠀

Esse foi o entendimento unânime da 3ª turma do STJ, que considerou que o número de consultas ou sessões anuais fixado pela ANS deve ser visto apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde. A resolução normativa 387/15 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 18 sessões de psicoterapia por ano de contrato.⠀

O colegiado definiu que o número de sessões que ultrapassar o mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, similar ao existente na internação psiquiátrica, a ser suportado tanto pela operadora quanto pelo usuário.⠀

A interrupção do tratamento nesses casos se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, "colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada". Porém, para não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental, "a quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação".⠀

Faça valer os seus direitos!⠀
Procure um advogado especialista!⠀
Compartilhe conhecimento!"

JUSTICA ELIMINA CARÊNCIA

O IG @denizedegasperis publicou a notícia do Jornal da Manhã, à respeito de decisão que eliminou a carência do plano de saúde para o filho autista. 

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COBERTURA ABA PLANOS DE SAÚDE

Dr. Lucelmo Lacerda explica que, quando recomendados pelo especialista, o tratamento ABA deve ser inteiramente coberto pelo Plano de Saúde. 

REEMBOLSO PLANOS DE SAÚDE

Dra. Nicole Tamarossi dá dicas sobre como obter o reembolso das terapias do Plano de Saúde, explicando que o laudo médico precisa ser claro quanto à quantidade de terapias, que deve ser aplicado por especialista em intervenção precoce e qual o método recomendado (ABA / DENVER). Recomenda ainda que, antes de entrar com ação judicial, procure-se resolver a questão pela via administrativa. 

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PLANOS DE SAÚDE LEI 9.656/1998

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELOS PLANOS

 

A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde prevê a obrigatoriedade da cobertura para as doenças listadas na CID 10, que contempla todos os tipos de transtornos do desenvolvimento psicológico, inclusive o transtorno global do desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

PLANOS DE SAÚDE SÚMULA 302 STJ

SESSÕES ILIMITADAS

Em desatendimento à legislação acima citada, seguradores e operadoras de planos de saúde do país tem limitado o acesso dos consumidores a apenas algumas sessões de terapias anuais, com base no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, que é uma agência reguladora de planos de saúde do Brasil.

Dessa forma, tem se observado que a quantidade de sessões anuais concedidas pelas operadoras e planos de saúde ficaram em 96 (noventa e seis) sessões de fonoaudiologia e de 40 (quarenta) sessões de terapias em geral.

 

Ocorre que a maioria dos pacientes do TEA necessitam de tratamentos multidisciplinares e por prazo indeterminado, porém os planos de saúde se negam a reembolsar o tratamento, sob a infundada justificativa de extrapolação do número de quantidades de sessões com terapeutas, o que tem sido rechaçado pelo Poder Judiciário, quando provocado por pais ou responsáveis de portadores do TEA.

É importante deixar claro que mera resolução de um órgão regulador, no caso a ANS, não pode se sobrepor a uma Lei.

Além disso, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência, a quantidade de sessões previstas pela ANS, seja para sessões de fonoaudiologia ou terapias em geral, representaria uma cobertura mínima e obrigatória, vez que somente um médico tem a possibilidade/capacidade de prescrever o tratamento e a quantidade de sessões de terapia que um paciente necessita, sem embargo da dinâmica do tratamento, que pode mudar com o tempo, quando o paciente precisa de mais ou menos sessões de terapia.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça editou a seguinte súmula:

 

Súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

PLANOS DE SAÚDE SÚMULA 102 TJSP

SESSÕES ILIMITADAS

No mesmo sentido dispõe a Súmula 102 do TJSP:

Súmula nº. 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

 

Diante disso, é importante os pais ou responsáveis pelo paciente com TEA que tenham seus direitos violados, e na ausência de uma solução extrajudicial, busquem seus direitos no judiciário, por meio de um advogado. É recomendável ainda solicitar TUTELA ANTECIPADA, para que o tratamento seja iniciado antes mesmo da decisão de mérito, devido à IMPORTÂNCIA DA PRECOCIDADE para MELHORES RESULTADOS!

Desta forma, é importante que o LAUDO MÉDICO apresente o tratamento recomendado, prescrevendo o NÚMERO de sessões de CADA especialista da equipe multidisciplinar, solicitando ABA ou DENVER (conforme o caso), e que informe a URGÊNCIA do início do tratamento, para que sirva como prova que deverá ser anexada à inicial do processo para pedido de TUTELA ANTECIPADA. Se o médico prescrever o tratamento com ABA ou DENVER, mas o plano não tiver terapeutas conveniados, o plano deverá arcar com os custos de profissionais não conveniados. 

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PIT - PLANO INDIVIDUAL DE TRATAMENTO

 

Aliás, como ensina Dr. Gustavo Teixeira @drgusteixeira@cbiofmiami, é importante que o médico elabore um PIT - Plano Individual de Tratamento analisando os seguintes itens:
1. Psicoeducação - informar a família sobre o Autismo;
2. Medicação - se precisa ou não;
3. Qual terapia indicada (comportamental ABA / DENVER) e qual frequência;
4. Fonoaudiólogo;
5. Terapia Ocupacional;
6. Mediação Escolar;
7. Enriquecimento do Ambiente - outras atividades que possam beneficiar a criança;
8. Orientação de Pais - é importante que os pais estejam bem orientado para que sejam também terapeutas do filho;
9. Orientação da Escola - idem:
10. Dieta - esclarecer que nenhuma dieta trata o Autismo. Se for constatado que a criança tem questões alimentares específicas, daí sim uma dieta será benéfica para seu comportamento.
Caso seu especialista não tenha feito, peça que o faça, abordando, de preferência por escrito, esses 10 itens. 

 

DECISÕES FAVORÁVEIS

Seguem algumas decisões favoráveis enviadas pelo estudante de Direito da UFPA, Miguel Maksud. 

DECISÕES FAVORÁVEIS

DECISÕES FAVORÁVEIS

DECISÕES FAVORÁVEIS

Desta decisão consta inclusive TO e equoterapia. 

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