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PLANOS DE SAÚDE
PLANOS DE SAÚDE - LEI 12.764/2012
DIREITO A TRATAMENTO
De acordo com a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos das Pessoas com Autismo, portadores do TEA têm o direito a tratamento custeado pelos planos e seguros de saúde, prevendo a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com TEA.
COBERTURA PLANOS DE SAÚDE
O IG @direitoautista esclarece:
"Portadores de transtorno do espectro autista têm o direito a tratamento custeado pelos planos de saúde!⠀
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A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade.⠀
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Os profissionais que habitualmente fazem parte dessa equipe multidisciplinar são o psiquiatra ou neurologista infantil, psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional.⠀
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A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10.
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Da mesma forma, a lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.⠀
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A legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.⠀
Qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo portador de transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva.⠀
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CLÁUSULA ABUSIVA
O IG @direitoautista esclarece:
"É abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS.⠀
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Esse foi o entendimento unânime da 3ª turma do STJ, que considerou que o número de consultas ou sessões anuais fixado pela ANS deve ser visto apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde. A resolução normativa 387/15 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 18 sessões de psicoterapia por ano de contrato.⠀
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O colegiado definiu que o número de sessões que ultrapassar o mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, similar ao existente na internação psiquiátrica, a ser suportado tanto pela operadora quanto pelo usuário.⠀
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A interrupção do tratamento nesses casos se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, "colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada". Porém, para não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental, "a quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação".⠀
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COBERTURA ABA PLANOS DE SAÚDE
Dr. Lucelmo Lacerda explica que, quando recomendados pelo especialista, o tratamento ABA deve ser inteiramente coberto pelo Plano de Saúde.
REEMBOLSO PLANOS DE SAÚDE
Dra. Nicole Tamarossi dá dicas sobre como obter o reembolso das terapias do Plano de Saúde, explicando que o laudo médico precisa ser claro quanto à quantidade de terapias, que deve ser aplicado por especialista em intervenção precoce e qual o método recomendado (ABA / DENVER). Recomenda ainda que, antes de entrar com ação judicial, procure-se resolver a questão pela via administrativa.
PLANOS DE SAÚDE LEI 9.656/1998
OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELOS PLANOS
A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde prevê a obrigatoriedade da cobertura para as doenças listadas na CID 10, que contempla todos os tipos de transtornos do desenvolvimento psicológico, inclusive o transtorno global do desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.
PLANOS DE SAÚDE SÚMULA 302 STJ
SESSÕES ILIMITADAS
Em desatendimento à legislação acima citada, seguradores e operadoras de planos de saúde do país tem limitado o acesso dos consumidores a apenas algumas sessões de terapias anuais, com base no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, que é uma agência reguladora de planos de saúde do Brasil.
Dessa forma, tem se observado que a quantidade de sessões anuais concedidas pelas operadoras e planos de saúde ficaram em 96 (noventa e seis) sessões de fonoaudiologia e de 40 (quarenta) sessões de terapias em geral.
Ocorre que a maioria dos pacientes do TEA necessitam de tratamentos multidisciplinares e por prazo indeterminado, porém os planos de saúde se negam a reembolsar o tratamento, sob a infundada justificativa de extrapolação do número de quantidades de sessões com terapeutas, o que tem sido rechaçado pelo Poder Judiciário, quando provocado por pais ou responsáveis de portadores do TEA.
É importante deixar claro que mera resolução de um órgão regulador, no caso a ANS, não pode se sobrepor a uma Lei.
Além disso, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência, a quantidade de sessões previstas pela ANS, seja para sessões de fonoaudiologia ou terapias em geral, representaria uma cobertura mínima e obrigatória, vez que somente um médico tem a possibilidade/capacidade de prescrever o tratamento e a quantidade de sessões de terapia que um paciente necessita, sem embargo da dinâmica do tratamento, que pode mudar com o tempo, quando o paciente precisa de mais ou menos sessões de terapia.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça editou a seguinte súmula:
Súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
PLANOS DE SAÚDE SÚMULA 102 TJSP
SESSÕES ILIMITADAS
No mesmo sentido dispõe a Súmula 102 do TJSP:
Súmula nº. 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Diante disso, é importante os pais ou responsáveis pelo paciente com TEA que tenham seus direitos violados, e na ausência de uma solução extrajudicial, busquem seus direitos no judiciário, por meio de um advogado. É recomendável ainda solicitar TUTELA ANTECIPADA, para que o tratamento seja iniciado antes mesmo da decisão de mérito, devido à IMPORTÂNCIA DA PRECOCIDADE para MELHORES RESULTADOS!
Desta forma, é importante que o LAUDO MÉDICO apresente o tratamento recomendado, prescrevendo o NÚMERO de sessões de CADA especialista da equipe multidisciplinar, solicitando ABA ou DENVER (conforme o caso), e que informe a URGÊNCIA do início do tratamento, para que sirva como prova que deverá ser anexada à inicial do processo para pedido de TUTELA ANTECIPADA. Se o médico prescrever o tratamento com ABA ou DENVER, mas o plano não tiver terapeutas conveniados, o plano deverá arcar com os custos de profissionais não conveniados.
PIT - PLANO INDIVIDUAL DE TRATAMENTO
Aliás, como ensina Dr. Gustavo Teixeira @drgusteixeira@cbiofmiami, é importante que o médico elabore um PIT - Plano Individual de Tratamento analisando os seguintes itens:
1. Psicoeducação - informar a família sobre o Autismo;
2. Medicação - se precisa ou não;
3. Qual terapia indicada (comportamental ABA / DENVER) e qual frequência;
4. Fonoaudiólogo;
5. Terapia Ocupacional;
6. Mediação Escolar;
7. Enriquecimento do Ambiente - outras atividades que possam beneficiar a criança;
8. Orientação de Pais - é importante que os pais estejam bem orientado para que sejam também terapeutas do filho;
9. Orientação da Escola - idem:
10. Dieta - esclarecer que nenhuma dieta trata o Autismo. Se for constatado que a criança tem questões alimentares específicas, daí sim uma dieta será benéfica para seu comportamento.
Caso seu especialista não tenha feito, peça que o faça, abordando, de preferência por escrito, esses 10 itens.
